질환력[과거력, 가족력] 관련 문항
1.다음과 같은 질병으로 진단을 받았거나, 현재 약물 치료 중 이십니까(진단)?
2.부모,형제,자매중에 다음 질환을 앓았거나 해당 질환으로 사망한 경우가 있으십니까?
3.B형간염 바이러스 보유자입니까?
흡연 및 전자담배 관련문항
4.지금까지 평생 총 5갑(100개비)이상의 일반담배(궐련)을 피운 적이 있습니까?
4-1.현재 일반담배(궐련)을 피우십니까?
4-1.과거에 흡연
4-2.현재도 흡연을 하는 경우
5.지금까지 궐련형 전자담배(가열담배)를 피운적 있습니까?
5-1.현재 궐련형 전자담배(가열담배)를 피우십니까?
5-1.과거에 흡연(전자담배)
5-2.현재도 흡연을 하는 경우(전자담배)
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6.액상형 전자담배를 사용한 경험이 있습니까?
6-1.최근 한 달 동안 액상형 전자담배를 사용한 경험이 있습니까?
음주관련 문항
7. 술을 마시는 횟수는 어느 정도입니까?
7-1. 술을 마시는 날은 보통 어느 정도입니까?(한가지만 기입해주세요)
7-2. 가장 많이 마셨던 하루 음주량은 어느 정도입니까?(한가지만 기입해주세요)
신체활동(운동)관련 문항(최근 1주일간 활동 상태)
8-1.평소보다 숨이 훨씬 더 차게 만드는 격렬한 활동을 주당 며칠 하십니까
8-1. 평소 1주일간, 숨이 많이 차게 만드는 고강도 신체활동을 며칠하십니까?
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9-1.평소보다 숨이 훨씬 더 차게 만드는 중간정도 활동을 주당 며칠 하십니까?
9-1. 평소 1주일간, 숨이 약간 차게 만드는 중강도 신체활동을 며칠 하십니까?
10.팔굽혀펴기,윗몸일으키기 등 근력 운동을 한날은 며칠입니까?
노인기능평가 관련문항
1. 인플루엔자[독감] 예방접종을 매년 하십니까?
2. 폐렴예방접종을 받으셨습니까?
3-1. 음식을 차려주면 남의 도움 없이 혼자서 식사하십니까?
3-2. 옷을 챙겨 입을 때 남의 도움 없이 혼자서 하십니까?
3-3. 대소변을 보기 위해 화장실 출입할 때 남의 도움 없이 혼자서 하십니까?
3-4. 목욕하실 때 남의 도움 없이 혼자서 하십니까?
3-5. 식사 준비를 다른 사람의 도움 없이 혼자서 하십니까?
3-6. 상점, 이웃, 병원, 관공서 등 걸어서 갔다 올 수 있는 곳의 외출을 다른 사람의 도움 없이 혼자서 하십니까?
4. 낙상에 관한 질문입니다. 지난 6개월 간 넘어진 적이 있습니까?
5. 배뇨장애에 관한 질문입니다. 소변을 보는데 장애가 있거나 소변을 지릴 경우가 있습니까?
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