건강검진 결과활용 동의서

본 동의서는
산업안전 보건법 제43조에 의거 실시하는 공단 검진에 대해서 근로자 사후관리 및 고용노동부의 기업체 실사 대비를 위해 소속 기업 및 소속 기업의 건강검진 대행업체에 검진 결과자료를 제공하는 것과 종합검진결과 누적관리 및 사후관리, 진료 기록등을 열람하거나 사본을 발급받는 것에 대해 동의를 구하는 것입니다.

개인정보의 수집, 이용 목적 건강검진 결과 누적관리 및 사후관리
수집하려는 개인정보의 항목 개인별 건강검진 결과, 성명, 주민등록번호, 소속(부서포함), 사번, 주소, 이메일 등
개인정보의 보유 및 이용기간 해당직장별 내용 상이함
귀하는 상기 개인정보 수집, 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나 미동의시 검진결과 수취 및 비교에 제한을 받을 수 있습니다.

검진기관으로부터 귀하의 개인정보를 소속기업과 소속기업의 건강검진대행 업체에 제공하는 상기의 내용에 대해 충분히 들었으며 고지된 관련사항을 제공하는 것에 동의합니다. 또한 건강검진 정보는 민감정보로 검진기관으로부터 건강검진 정보 처리에 관하여 고지를 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

성명
생년월일
집 주소
연락처
회사명(사번)
*해당자만 기입
건강검진 후 약 9일 후 결과가 완료되며 결과지 받을 곳을 선택하여 주십시오.
 
 
 
현재 불편한 증상이나 복용 약 있을시 기입해주세요. 기타 문의사항은 055-268-7761~4 (평일 : 8시~17:30분 / 토요일 : 8시~13:00)